haarformular

Wir wollen Sie und Ihre Situation näher kennenlernen.

Bitte nehmen Sie sich 5 minuten, um die kommenden Fragen zu beantworten.

Um Ihnen ein perfektes Ergebnis bieten zu können, müssen wir mehr über Sie erfahren. Ihre Geschichte ist entscheidend.

Vorname

Nachname

Alter

Ich bin geboren als

Mann Frau Andere

Es freut uns Sie kennenzulernen
–

In den meisten Fällen ist Haarausfall ein schleichender Prozess. Wenn es einem auffällt, ist es meist schon zu spät.

Wie war es bei Ihnen? Welches Bild beschreibt Ihre Situation am besten?

Wie alt waren Sie, als Ihnen der Haarausfall bewusst geworden ist?

Welche Situation vor dem Spiegel beschreibt Ihre am ehesten?

Fremde Personen starren oft auf meinem Kopf. Jetzt sehe ich warum.

Meine Haarsituation lässt mich viel älter aussehen als ich es bin.

Wie lange informieren Sie sich bereits über eine Behandlung Ihrer aktuellen Haarsituation?

*Ich setze mich seit einigen Wochen mit dem Thema auseinander*

*Seit mehr als einem Monat informiere ich mich*

*Für mich ist das Thema schon mindestens 1 Jahr relevant*

Wenn es eine zuverlässige Lösung für Ihre Situation gäbe, wann würden Sie diese wahrnehmen wollen?

*So schnell wie möglich*

*Innerhalb der nächsten drei Monate*

*Noch dieses Jahr*

*Dafür benötige ich weitere Informationen*

Wie dürfen wir Sie kontaktieren?

E-Mail

Telefon

Ich bevorzuge den Kontakt per

E-Mail Telefonnummer